Anorexie a bulimie

Základní druhy terapie

Jan Kulhánek 

Neexistuje pouze jediný postup v léčbě, který zaručeně vede k uzdravení. Je dobré mít představu o tom, jaké existují druhy terapie a ideální je mít možnost si s pomocí odborníka vybrat. Protože to, co je dobré pro někoho jiného, nemusí být dobré pro nás.
 

Pokud vyhledáme odbornou pomoc u psychologa, psychiatra nebo specializovaného psychoterapeuta (rozdíly podrobněji v samostatné kapitole), bude nám nejčastěji nabídnuta individuální terapie, někdy pak rodinná nebo párová terapie. Psychiatr nám může také nabídnout podpůrnou léčbu pomocí psychofarmak – to znamená léky, které přímo poruchu příjmu potrav neléčí, ale mohou pomoci zvládnout velmi nepříjemné stavy úzkosti a deprese, či snížit naléhavost nekonečných myšlenek na jídlo a váhu (více o lécích v samostatné kapitole).
 

Individuální psychoterapie znamená, že se bude odborník věnovat po určený čas pouze nám a to opakovaně, jednotlivá sezení na sebe navazují - co jsme nestihli probrat teď, necháme na příště.
 

Někteří terapeuti nabízejí konkrétní postupy, radí, dávají úkoly, kde se sami mezi sezeními aktivně podílíte na své léčbě. Porucha příjmu potravy je chápána hlavně jako nevhodný návyk, který je nutné změnit. Jiní dávají přednost postupnému odhalování souvislostí nemoci s osobní historií a současnou životní situací a pomáhají nemocnému svou nemoc lépe pochopit a společně najít způsoby řešení, „ušité nemocnému na míru“. Porucha příjmu potravy je tu chápána jako projev jiných neřešených problémů. Více se o některých přístupech v léčbě dočtete v další kapitole. Je velmi časté, že zkušený terapeut různé způsoby léčby s výhodou kombinuje.
 

Také jsem zmínil rodinnou a párovou terapii. Jak název napovídá, terapie se účastní celá rodina nebo pár, terapeut podporuje zúčastněné ve společném řešení problému. Porucha příjmu potravy tu není problémem jednotlivce, ale do jisté míry všech zúčastněných. Zejména u dětí a dospívajících je prokázáno, že se jedná o velice účinný způsob léčby.
 

Další variantou léčby je terapie ve skupině, nejlépe ve specializované skupině pro nemocné poruchou příjmu potravy. Zvláštní postavení tu mají svépomocné skupiny, které mají za cíl pomoci nemocným na začátku získat informace a vybrat si dostupný a přijatelný způsob terapie. Může také pomáhat těm, kteří léčbou již prošli, podělit se o své zkušenosti a slouží pak pro důležitý pocit užitečnosti a také jako prevence před opětovným návratem do nemoci.
 

Dále jsou tu tzv. docházkové terapeutické skupiny, těch speciálně zaměřených na léčbu poruch příjmu potravy je však u nás zatím velmi málo, ale předpokládáme, že se bude jejich nabídka rozšiřovat. Od svépomocné skupiny se liší jednak tím, že jí vedou obvykle dva psychoterapeuti, jde tedy o odbornou pomoc. Dochází do nich delší dobu stejná skupina lidí, kteří se mají šanci vzájemně lépe poznat a více si důvěřovat.
 

Se skupinovou terapií se nejčastěji setkáme na stacionáři (docházkovém denním programu) nebo při hospitalizaci na psychiatrii. Skupina může poskytnout nemocnému informace, dát mu podporu, pochopení pro jeho problémy, může nabídnout i různé pohledy a tím i lepší porozumění sobě a svým problémům. Nemocní se ve skupině učí o svých problémech mluvit. Skupinová terapie má obvykle dobrý vliv na zlepšení vztahu k sobě a ke svému okolí.
 

Na začátku léčby ale může být nemocný zahlcený svými problémy a potřebuje více času pro povídání o svých věcech, než kolik může dostat na skupině. Proto je dobré hlavně v akutním stavu nemoci nejprve docházet na idnividuální či rodinnou terapii a pak navázat léčbou ve skupině. Někdy je dobré různé formy léčby kombinovat. Kontakty na svépomocné a docházkové skupiny najdete zde, na stacionář pro léčbu poruch příjmu potravy pak v databázi kontaktů.

Jak se léčí anorexie

Jan Kulhánek

Jak jsem už psal, neexistuje jediný správný způsob léčby mentální anorexie, různí terapeuti používají a kombinují různé postupy. S čím se tedy můžete setkat v terapii?
 

První věc, kterou by měl nemocný v terapii dostat, je pochopení a respekt – nikdo vám nebude za vaše problémy nadávat, vyčítat, odsuzovat, divit se, jak se to mohlo stát. Terapeut vás vyslechne a teprve pak bude společně s vámi hledat řešení či vhodný postup. Můžete se spoléhat na jeho diskrétnost.
 

Základním nástrojem v psychoterapii je rozhovor. Na začátku terapie můžeme mít strach, že nebudeme mít o čem mluvit, nebo že se nám o svých věcech mluvit chtít nebude. O těchto obavách terapeut dobře ví a umí s nimi zacházet, rozhodně od nemocného nečeká žádné řečnické výkony. Každý terapeut si musí na začátku své kariéry projít sám výcvikem v psychoterapii, kde si na vlastní kůži zažije, jak je těžké být o sobě před někým jiným otevřený a mluvit o tom, co nám nejde a co nás trápí. Je dobré dát tomu čas - někdy je třeba řada sezení k tomu, abychom si na terapeuta zvykli a mohli s ním o sobě mluvit.
 

Speciální postupy:

Často jdou lidé do terapie s anorexií s velmi nízkou tělesnou hmotností a s velmi omezeným jídelníčkem. Řada terapeutů s tím umí pracovat sami a pomohou vám postupnými kroky dostat se z této velmi nebezpečné situace. Někdy je výhodné, když pomoc s váhou a jídelníčkem dělá nutriční terapeut nebo dietní sestra, zatímco s terapeutem pracujete na snížení úzkosti, změně způsobu myšlení o sobě, o jídle, zlepšení blízkých vztahů.
 

Někdy vám může terapeut navrhnout zapisování jídelních záznamů. To je velmi užitečná technika pro zlepšení stravování. Ještě intenzivněji je možné pracovat v terapii psaním deníku. Srovnáváme si tak myšlenky a pocity nejen v době sezení s terapeutem, při zpětném prohlížení nám mohou dojít souvislosti.
 

K příznakům anorexie patří také tzv. porucha vnímání tělesného schématu, to znamená chybné vidění proporcí vlastního těla. Zajímavé přitom je, že tento špatný odhad se týká hlavně partií, které nejvíce sledujeme, kde máme největší strach z tloušťky (často to bývají stehna, hýždě a břicho). S tím vám může terapeut také postupně pomáhat – mluvit o tom, zapojit kresbu či fotografii, cíleně směrovat pozornost jinam. Jde o techniky, které pomáhají nemocnému získat větší odstup a začít znovu reálně vnímat své tělo. Je to hodně o práci se strachem – platí zde přísloví, že strach má velké oči.

Jak se léčí bulimie

Jan Kulhánek

Kdo četl kapitolu o léčbě anorexie, jistě si všimne, že některé pasáže se tu opakují. Řada věcí v psychoterapii je společných pro léčbu většiny potíží, další jsou shodné pro léčbu poruch příjmu potravy. Ani zde není jediný správný způsob léčby mentální anorexie, různí terapeuti používají a kombinují různé postupy. S čím se tedy můžete setkat v terapii?
 

První věc, kterou by měl nemocný v terapii dostat, je pochopení a respekt – nikdo vám nebude za vaše problémy nadávat, vyčítat, odsuzovat, divit se jak se to mohlo stát. Terapeut vás vyslechne a teprve pak bude společně s vámi hledat řešení či vhodný postup. Můžete se spoléhat na jeho diskrétnost.
 

Základním nástrojem v psychoterapii je rozhovor. Na začátku terapie můžeme mít strach, že nebudeme mít o čem mluvit nebo že se nám o svých věcech mluvit chtít nebude. O těchto obavách terapeut dobře ví a umí s nimi zacházet, rozhodně od nemocného nečeká žádné řečnické výkony. Každý terapeut si musí na začátku své kariéry projít sám výcvikem v psychoterapii, kde si na vlastní kůži zažije, jak je těžké být o sobě před někým jiným otevřený a mluvit o tom, co nám nejde a co nás trápí. Je dobré dát tomu čas - někdy je třeba řada sezení k tomu, abychom si na terapeuta zvykli a mohli s ním o sobě mluvit.
 

Speciální postupy:
 

Při léčbě bulimie je důležité přerušit kolotoč přejídání – zvracení – výčitky – hladovění. Zpočátku se nám to může zdát nemožné, vždyť jsme to sami zkoušeli už tolikrát a nikdy to nemělo dlouhého trvání. Terapeut k úspěšnému zvládnutí této části léčby používá vysvětlování, jak spolu přímo jednotlivé části bulimického kolotoče souvisejí, jak pomocí úpravy stravování a hledání „spouštěčů“ výrazně zvýšit šanci na úspěch.
 

S tím často přímo souvisí návrh terapeuta, aby nemocný zapisoval jídelní záznamy. To je velmi užitečná technika pro předcházení záchvatům přejídání a zároveň nepřibírání na váze. Ještě intenzivněji je možné pracovat v terapii psaním deníku. Srovnáváme si tak myšlenky a pocity nejen v době sezení s terapeutem, při zpětném prohlížení nám mohou dojít souvislosti.
 

Pro úspěšné vyléčení se z bulimie je někdy potřeba naučit se lépe zacházet se svými pocity, prosazovat se mezi lidmi, naučit se být sám se sebou. K tomu dobře slouží výše zmiňované rozhovory s terapeutem, kde se učíme v bezpečné spolupráci vyjadřovat své pocity, nedusit je v sobě. Někteří terapeuti vám nabídnou nácvik „asertivity“ - metody neagresivního sebeprosazování, v životě se pomocí terapie učíme na nepříjemné situace reagovat včas a přiměřeně.

Jak se léčí záchvatovité přejídání

Jan Kulhánek

Pro léčbu záchvatovitého přejídání platí skoro vše z kapitoly o léčbě bulimie. Namísto bulimického kolotoče pracujeme v terapii s přejídacími epizodami.
 

Důležité je pracovat na změně stravovacích návyků, přejídání totiž souvisí s nárůstem tělesné hmotnosti. Řada nemocných má zkušenosti s různými redukčními dietami, které ve svém důsledku často vedou právě k přejídání.
 

Někdy je přejídání spojené s úzkostí, pocity osamění, s depresí. Terapie se pak zaměří přímo na zlepšení těchto nepříjemných stavů. Existuje také řada účinných technik, které nám pomáhají učit se lépe zvládat stres, který je častou příčinou přejídací epizody.

Jak to chodí u psychologa, psychiatra, psychoterapeuta?

Ria Černá

Jak se objednám a co bude dál:

• Kontakt na odbornou pomoc můžete dostat od Vašeho praktického lékaře, od známých nebo si ho najdete sami – doporučujeme získaný kontakt ověřit, nejlépe jej získat od někoho, komu důvěřujete.
   
• Zjistit si předem informace – pokud je to možné (např. pomocí webových stránek), zjistěte si, zda je pro Vás péče dostupná – zda Vámi vybraný odborník pracuje s problematikou, s kterou se za ním chystáte, způsob platby (zda péči hradí Vaše pojišťovna či zda budete platit hotově), časová a místní dostupnost.
   
• Telefonické objednání – pokud se Vám nepodařilo zjistit informace předem, využijte k tomu první telefonát. Možná nebudete mluvit přímo s Vaším budoucím odborníkem, zkuste tedy být věcní a dlouze nepopisujte svou těžkou situaci, jistě k tomu bude prostor při Vašem prvním setkání. Důležité je domluvit si termín, příp. se zeptat na způsob hrazení péče (zda je třeba také doporučení od praktického lékaře či zda můžete přijít jen tak).
   
• o „Musím říct do telefonu, že mám PPP?“ – nemusíte, zároveň to ale není nic, čemu by se začal odborník divit či za co by se Vám smál. Můžete jen říci, že se chcete objednat na konzultaci, že si s něčím nevíte rady, že toho je na Vás poslední dobou moc, atd. Odborník sám se Vás dál doptá, pokud bude potřebovat již v telefonu více informací. Počítá s tím, že je to pro Vás těžké a je připraven na Vaši nesmělost či stud.
   
• o „Co když se mi ten hovor zdál divný a nechce se mi tam?“ – konečné rozhodnutí je na Vás, ale nemáte co ztratit, pokud se za odborníkem vydáte. Vždy máte možnost spolupráci ukončit, pokud i po několika konzultacích máte pořád divný pocit ze spolupráce.
   
• o „Co když se mi pak domluvený termín nehodí?“ – zvažte, co je pro Vás prioritní a pokud opravdu na první konzultaci nemůžete přijít (nemoc, náhlé pracovní povinnosti, atd.) zavolejte, vysvětlete situaci a poproste o domluvení nového termínu. I s tím odborník počítá.
   
• První konzultace – na sezení stačí přijít několik minut před dohodnutým časem, někdy se může stát, že budete chvíli čekat, u Vašeho odborníka je patrně ještě předešlý klient, buďte tedy trpěliví a vydržte. Po příchodu do ordinace či terapeutické místnosti si nejspíše podáte s odborníkem roku, oba se usadíte a budete mít prostor pro Vaši „zakázku“, stejně jako když přijdete ke kterémukoli jinému lékaři.
   
• o „Jak mám začít, co mám říkat?“ – sezení většinou odborník začne pobídnutím „Co pro Vás mohu udělat?“, „Co byste potřeboval/a?“, „Jak Vám mohu pomoci?“ apod. – zkuste tedy na tuto otázku jakkoli odpovědět, určitě společně zformulujete, na čem můžete pracovat.
   
• o „Co když nedokážu říct vůbec nic?“ – nic se neděje, i s tím odborník počítá a buď se Vám společně podaří se pomalu rozpovídat nebo to půjde třeba při příštím setkání.
   
• o „Kdy to mám zaplatit a jak se mám zeptat, kdy přijít znovu?“ – s tímhle Vám odborník jistě pomůže. Stejně tak spolu proberete možnosti, které máte. Zda a jak často budete na terapii docházet, co je k tomu potřeba, jak budete péči hradit, co všechno Vám terapie může přinést, jaká jsou její pravidla, atd.
   
• o „Může odborník někomu říct o tom, že k němu chodím?“ – ne, je povinen dodržovat mlčenlivost stejně jako lékař. I na to se ho můžete zeptat, abyste se cítili jistěji.
   
• Průběh terapie – společně s odborníkem byste se měl/a domluvit na počtu konzultací, čím víc se s ním budete znát, tím snazší bude zeptat se na všechny Vaše otázky související s léčbou, jste to Vy, kdo ví nejlépe, co potřebujete, zkuste být v procesu léčby maximálně aktivní.
   
• o „K ničemu to není, vždycky je mi po tom ještě hůř...mám tam chodit dál?“ – je možné, že se přechodně Vaše obtíže zhorší, je to způsobeno tím, že začínáte řešit věci, které byly dlouho schované a může být bolestivé se s nimi vyrovnávat. Tato fáze však přejde do další, kdy Vám bude lépe a budete cítit zlepšení. Zkuste tedy vytrvat a neodcházet z terapie dříve, než může začít pozitivně působit.
   
• o „Ty léky, co mi dal, vůbec nefungují, akorát po nich spím a nejsem schopná/ý normálně pracovat!“ – zkuste o tom s Vaším psychiatrem mluvit, zeptejte se na jejich známé vedlejší účinky, zkonzultujte čas, ve kterém léky berete, zeptejte se na jiné možnosti, nechce se poučit o jejich funkci.
   
• o „Jak mám říct, že některý ty věci, co se v terapii dějí, mi vůbec nevyhovují?“ – kdykoliv máte nějaké pochybnosti, otázky či námitky k probíhající terapii, zkuste je říci rovnou Vašemu odborníkovi a společně o tom mluvit. To, že to řeknete kamarádce, na svépomocné skupině či rodičům, nezmění situaci mezi Vámi a Vaším odborníkem. Dobrý odborník Vaši zpětnou vazbu využije pro Vaši další spolupráci.
   
• Ukončení terapie – Vaše léčba je dobrovolná, můžete ji tedy kdykoliv ukončit. Vždy je dobré o tomto zvažovaném kroku mluvit přímo s Vaším odborníkem. Společně můžete odhalit Vaše pohnutky k tomu a předejít tak zbytečnému střídání mnoha terapeutů. Pokud již další terapii nepotřebujete a máte se dobře, není co řešit :)

Základní doporučení

Obecně platí ohledně "správného" stravování řada předsudků a omylů. Zdravá výživa nemá nic společného s jednostranným jídelníčkem, zakázanými potravinami či počítáním kalorií.
 

Lidé s poruchou příjmu potravy mají jídlo spojené se strachem, s kontrolou svého vzhledu, tělesné hmotnosti. Neustálé zabývání se jídlem zvyšuje úzkost a také sklon k extrémnímu stravovacímu chování. Důsledkem bývají různé redukční diety, hladovky, záchvaty přejídání.

1. Jídelníček by měl být pestrý a vyvážený
   Jedině tak můžeme svému tělu dodat všechny potřebné látky. Některé potraviny jako ovoce, zeleninu, obiloviny a mléčné výrobky potřebujeme každý den, jiné jako maso (všeho druhu) je také pro zdravou výživu důležité i když není nutné v každodenním jídelníčku. Při vašem výběru by neměly existovat povolené a zakázané potraviny, jde pouze o to, čeho jíme více a čeho méně. Nevyváženým a stereotypním jídelníčkem nemusíme zajistit tělu příjem všech důležitých látek Také tím zvyšujeme náš pocit nepohody z jídla, zvýšená kontrola pak často vede k anorektickému snižování tělesné hmotnosti či k rozvoji a udržování záchvatů přejídání a případně zvracení u bulimie.
    
2. Jíst bychom měli pravidelně
   Je velkým omylem domnívat se, že pokud budu jíst pravidelně (optimálně pětkrát denně), bude vždy přibírat na váze. Pravdou je, že takto dovolím svému tělu dobře hospodařit s přijatou potravou a pokud budu jíst přiměřeně svému věku a své denní aktivitě, budu se cítit dobře a na váze se to neprojeví (nemluvím teď o jídelníčku pro lidi s podváhou, kteří trpí mentální anorexií, zde je ovšem podstatný výběr porcí a jejich velikost). Vynecháváním jídel přes den (snídaní, obědů i večeří) působím nevhodně na svůj metabolismus. I když si nemusím vždy uvědomovat pocit hladu, tělo strádá a dochází k fyzickým i duševním potížím - zvýšená únava, podrážděnost. Výrazně se tak zvyšuje riziko přejídání.

Podváha a jídelníček

Podváha spojená s celkovou podvýživou je jedním ze základních příznaků mentální anorexie (existuje typ mentální anorexie bez podváhy a naopak podváha může souviset i s jiným závažným onemocněním). K odhadu tělesné hmotnosti můžeme použít orientační BMI, které nám odpoví, zda je naše hmotnost v normě a tedy optimální (více zde).
 

S dlouhodobou podváhou souvisí řada tělesných i duševních následků, řada z nich mohou přímo ohrozit život (více zde). Bylo prokázáno, že udržováním nízké hmotnosti pod hranicí podváhy výrazně ovlivňuje zkreslené vnímání vlastního těla (poruchu tělesného schématu), zvyšuje tak úzkost z přibírání a prohlubuje výrazně anorektické potíže.
 

Zvýšení tělesné hmotnosti je pro nemocné velmi obtížné, přináší totiž řadu úzkosti, výčitek a pocitů selhání. Ale je nutné! Jídlo je důležitým lékem proti mentální anorexii.

1. Dostatečný denní příjem
   Je třeba si opakovat, že chci-li se vyléčit, musím přibrat a chci-li přibrat, musím toho sníst více než dosud. Orientační hodnota denního energetického příjmu při léčbě mentální anorexie je asi 3500 kCal. Znamená to jíst šestkrát denně - hlavní jídla, svačiny, druhá večeře. Také je nutné omezit aktivní pohyb (sport, cvičení) na minimum. Pak lze dosáhnout přírůstku hmotnosti mezi 0,5 až 1 kg za týden. Konkrétní příklad jídelníčku najdete zde. 
   Zvýšení příjmu stravy může být postupné, nemělo by však trvat déle než týden. Pocity plnosti, nechuť do jídla, úzkosti před jídlem a výčitky po něm jsou zpočátku normální a je nutné je překonat - výrazně může pomoci odborník a podpora rodiny či partnera.
   Škodlivé je přesné počítání kalorií, většinou to zvyšuje úzkost a potřebu kontroly příjmu potravy. Nevhodné je zařazení nízkotučných a nízkokalorických výrobků, které jen zaplňují žaludek a nemají dostatečnou energetickou a výživnou hodnotu. Naprosto nevhodné je cvičit po jídle a vyhovět tak výčitkám. Vypěstuje se tím špatný návyk a zpomalí (tedy i prodlouží) se tak doba potřebná k dosažení optimální váhy.
    

2. Pravidelná strava
   Ze zkušeností víme, že je vhodné po dobu, než se stane stravování normální součástí každého dne, vytvořit si časový plán, v kolik hodin budu snídat, svačit, atd. Pomůže to jednak zmírnit úzkost před jídlem, odpadá totiž velmi nepříjemné rozhodování jestli jíst hned, nebo to odložit a často pak vynechat. Také to může výrazně pomoci při komunikaci s ostatními (rodinou, partnerem) ohledně stravy a jejich podpory. Tomuto plánu je třeba svůj den přizpůsobit, počítat s ním, na druhou stranu při jeho utváření je třeba být realistický a zohlednit pracovní či školní rytmus, domácí zvyky atd.
   Nemocné, kteří už mají svůj časový plán a naplánovaný jídelníček nenutíme jíst cokoliv navíc, už takhle s tím mají spoustu práce, chtěli bychom toho po nich v této chvíli příliš.
    
3. Postupné rozšiřování výběru jídla
   Jídelníček lidí, trpících mentální anorexii bývá často velmi chudý a stereotypní. Cílem je postupně jídelníček rozšiřovat, aby byl pestřejší a vyváženější. Je velmi dobré vypsat jídla či jednotlivé potraviny, které jsou pro nemocného zakázané - kterých se bojí a vyhýbá, pak je seřadit podle obtížnosti. Pak vybereme jídla, která je vhodné do jídelníčku vrátit a postupujeme od těch méně obtížných. 
   Není nutné začít jíst jídlo, které člověk nejedl nikdy. Každý má nárok na volbu nějakého jídla, které prostě nejí, jde ovšem o výjimku v jídelníčku.
    
4. Maso v jídelníčku?
   Maso dodává tělu řadu důležitých látek, některé z nich nelze jinak adekvátně získat, navíc je energeticky vydatné. Proto zařazení do jídelníčku určitě doporučujeme, nemusí však být každý den (alespoň však pětkrát do týdne). Je vhodné střídat druh masa (ryby, drůbež, hovězí, vepřové a další) i úpravu. Pokud člověk s mentální anorexií maso nejí (odmítá ho z různých důvodů), zajímáme se o to, kdy maso přestal jíst. Pokud je to v době začátku onemocnění, vnímáme toto rozhodnutí spíše jako způsob omezování se v jídle a snahu kontrolovat tak tělesnou hmotnost. Pokud má nejedení masa tradici v rodině nemocného nebo jde o rozhodnutí, které časově dlouhodobě předchází nástup anorexie, respektujeme to.
   Vynechání masa z jídelníčku znamená navýšení porcí hlavních jídel (oběd, večeře) tak, aby bylo jídlo dostatečně vydatné.